Krankenversicherung

Wenn Sie

  • höherverdienender Arbeitnehmer
  • Selbstständiger
  • Beamter / Beamtenanwärter
  • Freiberuflich Tätiger

sind, haben Sie einen Vorteil, den viele andere nicht haben – Sie können eine private Krankenvollversicherung abschließen. Sind Sie Mitglied der gesetzlichen Krankenkasse, so können Sie eine private Krankenzusatzversicherung abschließen.

Keine Einschränkungen

Als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind sie von ständigen Leistungskürzungen betroffen. In der Vergangenheit wurden die Leistungen nach zahlreichen Gesundheitsreformen immer weiter eingeschränkt, und ein Ende der Einschränkungen ist noch nicht in Sicht.

Der Ausweg: die private Krankenversicherung.

Garantierte Leistungen

Mit einer privaten Krankenversicherung bestimmen Sie selbst den Umfang der Leistungen.

Finden Sie heraus, welcher Versicherungsschutz für Sie der richtige ist: von der ambulanten und der zahnärztlichen Behandlung bis zur stationären, vom Krankentagegeld bis zur Pflegeversicherung.

Und Sie haben Anspruch auf die vertraglich garantierten und damit dauerhaft stabilen Leistungen.

Inhaltsverzeichnis

  1. Struktur der Krankenversicherung
  2. Rechtsgrundlage GKV
  3. Rechtsgrundlage PKV
  4. Leistungsangebot von GKV und PKV
  5. Leistungsangebot GKV
  6. Leistungsangebot PKV
  7. Beiträge
  8. Beiträge GKV
  9. Beiträge PKV
  10. Kalkulationsverordnung – KalV
  11. Steuerliche Aspekte
  12. Antrag zur PKV
  13. Antragsmodelle
  14. Gesundheitsfragen
  15. Zuschläge und Ausschlüsse
  16. Besondere PKV-Tarife
  17. Behilfeberechtigte
  18. Basistarif
  19. Notlagentarif
  20. Auslandsaufenthalt
  21. Gesetzlich Versicherte
  22. Privat Versicherte
  23. Auslandsreiseversicherung

Struktur der Krankenversicherung

In Deutschland besteht für jeden die prinzipielle Verpflichtung, gegen Krankheitskosten versichert zu sein. Die Träger dieser Versicherung sind entweder die gesetzlichen Krankenkassen – kurz GKV genannt – oder private Krankenversicherer – kurz PKV genannt. Darüber hinaus gibt es noch einen Personenkreis, für den der Staat ganz oder teilweise die Krankheitskostenfürsorge übernimmt.

Etwa 85 % der Bevölkerung in Deutschland sind über die GKV abgesichert, während nur etwa 10 % eine private Krankheitskostenvollversicherung haben.

Bei der GKV handelt es sich um ein umlagefinanziertes Sozialsystem, bei dem jeder den gleichen Anspruch auf Heilbehandlung hat. Die Kosten werden teilweise aus Steuermitteln getragen und ansonsten nach Leistungsfähigkeit, also nach Einkommen, von den Mitgliedern im Lohnabzugsverfahren erhoben.

Bei der privaten Krankenversicherung handelt es sich hingegen um eine Versicherung im eigentlichen Sinne. Es können unterschiedliche Leistungen vereinbart werden und der Beitrag wird nach objektiven Risikokriterien und der vereinbarten Leistung kalkuliert und vollständig vom Versicherten aufgebracht.

Rechtsgrundlage GKV

Die meisten Menschen in Deutschland sind in einer der gesetzlichen Krankenkassen pflichtversichert. Rechtsgrundlage hierfür bildet das fünfte Sozialgesetzbuch, kurz SGB V genannt, in dem auch die Mitgliedschaft in der GKV geregelt ist. Der Gesetzgeber sieht vor, dass alle Personen, die als schutzbedürftig anzusehen sind, Pflichtmitglied in der gesetzlichen Krankenkassen sind. Als schutzbedürftig wiederum werden prinzipiell alle abhängig Beschäftigten gesehen, soweit sie bestimmte Einkommensgrenzen nicht überschreiten. Im Gegensatz dazu stehen die Selbstständigen, die als prinzipiell nicht schutzbedürftig im Sinne des Sozialgesetzbuches angesehen werden.

Natürlich gibt es eine Reihe von Ausnahmen, also Selbstständige, die Pflichtmitglied der GKV sind, und abhängig Beschäftigte, die nicht Mitglied der GKV sind.

Pflichtmitgliedschaft

Alle Arbeitnehmer, also alle abhängig gegen Entgelt Beschäftigten, sind vom Grundsatz her Pflichtmitglieder in der GKV, da sie vom Gesetzgeber als schutzbedürftige Personen angesehen werden. Zu den Arbeitnehmern zählen auch die Auszubildenden.

In der Versicherungspflicht den Arbeitnehmern gleichgestellt sind die Landwirte und ihre Familienangehörigen, obwohl sie eigentlich selbstständige Unternehmer sind, ebenso wie selbstständige Künstler, solange sie freiberuflich arbeiten und nicht mehr als einen Angestellten haben.

Ebenfalls wie Arbeitnehmer werden Bezieher von Arbeitslosengeld behandelt und bis auf einige Ausnahmen auch Bezieher von Arbeitslosengeld II, ebenso wie Personen in Jugendhilfeeinrichtungen, Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und Behinderte in entsprechenden Einrichtungen.

Obwohl sie kein Arbeitsentgelt erhalten sind auch Studenten, Praktikanten und Auszubildende ohne Entgeltanspruch pflichtversichert, sofern sie nicht anderweitig abgesichert sind, wie etwa durch die Familienversicherung.

Weiterhin sind alle Sozialrentner, also Empfänger einer Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung, in der GKV pflichtversichert, wenn sie in der zweiten Hälfte ihres Berufslebens mindestens 90 % der Zeit Mitglied der GKV waren.

Schließlich sind auch außer den vorgenannten alle die Pflichtmitglied in der GKV, die keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall haben bzw. erlangen können.

Versicherungsfreiheit

Versicherungsfreiheit bedeutet, dass bestimmte Personengruppen von der an sich geltenden Pflicht zur Versicherung in der GKV per Gesetz befreit sind, weil sie entweder als nicht mehr schutzbedürftig angesehen werden oder anderweitig abgesichert sind. Es sind dies z.B.

  • Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt und dies auch bereits im Vorjahr darüber lag,
  • Personen mit beamtenrechtlicher Absicherung, also mit Anspruch auf Beihilfe oder freier Heilfürsorge,
  • Personen über 55 Jahre, die in den zurückliegenden 5 Jahren nicht in der GKV versichert waren, also weder verpflichtend, noch freiwillig, noch familienversichert.

Für diesen Personenkreis gilt die absolute Versicherungsfreiheit. Auch für eine zusätzliche an sich versicherungspflichtige Beschäftigung gilt hier die Versicherungsfreiheit.

Neben den Personengruppen, für die eine absolute Versicherungsfreiheit gilt, gibt es noch Personengruppen, für die die Versicherungsfreiheit nur bezogen auf eine bestimmte Tätigkeit gilt, da diese Tätigkeit nicht als Grundlage für den Lebensunterhalt angesehen wird. Es sind dies z.B.

  • Werkstudenten, bei denen sich die Versicherungsfreiheit nur auf ihre Tätigkeit neben dem Studium bezieht. Eine gegebenenfalls vorliegende Versicherungspflicht als Student bleibt bestehen;
  • Personen mit nur geringfügiger Beschäftigung, bei denen sich die Versicherungsfreiheit nur auf diese geringfügige Beschäftigung bezieht, nicht jedoch auf eine eventuell bestehende weitere Beschäftigung.

Ändern sich die Verhältnisse von nicht versicherungspflichtigen Personen, die in der Regel privat krankenversichert sind, so dass eigentlich Versicherungspflicht eintritt, so ist in vielen Fällen eine Befreiung möglich, so z.B. in den Fällen

  • Durch die regelmäßige Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze rutscht das Gehalt unter diese Grenze;
  • Bezug von Arbeitslosengeld;
  • Verminderung der Arbeitszeit auf höchstens die Hälfte – z.B. im Rahmen der Altersteilzeit -, wenn zuvor mindestens 5 Jahre Versicherungsfreiheit bestand;
  • Bezug von Rente.

Versicherungsberechtigung

Nicht bzw. nicht mehr der Versicherungspflicht unterliegende Personen sind unter bestimmten Voraussetzungen dennoch versicherungsberechtigt und können sich freiwillig in der GKV versichern.

Wichtigste Gruppe sind die ehemals Pflichtversicherten, die z.B. wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder wegen Selbstständigkeit oder auch auf Antrag aus der Versicherungspflicht herausgefallen sind. Voraussetzung für die Versicherungsberechtigung in der GKV ist, dass sie unmittelbar vorher pflichtversichert waren.

Die zweite wichtige Gruppe sind die zuvor Familienversicherten. Erlischt die Familienversicherung, weil der

Berechtigte beispielsweise ein eigenes auskömmliches Einkommen erzielt ohne selber versicherungspflichtig zu werden, so kann er sich freiwillig in der GKV versichern.

Auch wenn eine Familienversicherung für ein Kind nicht möglich ist, kann es freiwilliges Mitglied der GKV werden, wenn ein Elternteil GKV-Mitglied ist.

Es erfolgt ein automatischer Übergang in die freiwillige GKV-Mitgliedschaft bei Wegfall der Versicherungspflicht oder Familienversicherung, sofern keine Kündigung erfolgt.

Familienversicherung

Familienversichert, also beitragsfrei in die Versicherung des GKV-Mitgliedes eingeschlossen, können die Ehe- bzw. eingetragenen Lebenspartner sowie die Kinder und die Kinder der familienversicherten Kinder sein. Hierbei orientiert sich der Gesetzgeber an der bestehenden Unterhaltsverpflichtung.

Anspruch auf Familienversicherung besteht nur dann, wenn

  1. der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt im Inland ist,
  2. kein unmittelbarer Versicherungsschutz besteht, also insbesondere keine eigene Versicherungspflicht,
  3. keine Versicherungsfreiheit besteht und auch keine Befreiung von der Versicherungspflicht,
  4. keine hauptamtliche selbstständige Tätigkeit ausgeübt wird,
  5. kein regelmäßiges monatliches Gesamteinkommen von mehr als einem Siebtel der monatlichenBezugsgröße nach SGB IV bezogen wird oder alternativ nur eine geringfügige Beschäftigung ausgeübt wird.

Kündigungsregelung

Mitglieder der GKV haben die freie Wahl, bei welcher der verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen sie Mitglied werden wollen. Entsprechend haben sie auch die Möglichkeit des Wechsels von der einen zu einer anderen gesetzlichen Krankenkasse. Eine Kündigung ist zum Ablauf des übernächsten Monats nach Erklärung der Kündigung wirksam. Voraussetzung ist jedoch, dass in der bisherigen Krankenkasse die Mitgliedschaft mindestens 18 Monate bestand und dass ein neuer Versicherungsschutz nachgewiesen wird. Die Einhaltung der 18-Monatsfrist entfällt, wenn die bisherige Krankenkasse einen Zusatzbeitrag erhebt oder erhöht oder sich der Status des Versicherten beispielsweise durch Wegfall der Versicherungspflicht ändert.

Die gleichen Kündigungsmodalitäten gelten auch für freiwillige Mitglieder, wenn sie die Krankenkasse wechseln wollen oder zu einer privaten Krankenversicherung gehen.

Kündigungsfrist: 2 Monate
Voraussetzung: mindestens 18 Monate Mitglied
Sonderkündigungsrecht: Einführung oder Erhöhung eines Zusatzbeitrages oder Statuswechsel (Wegfall der Versicherungspflicht)

Rechtsgrundlage PKV

Als Alternative zum System der gesetzlichen Krankenkassen existiert in Deutschland das System der privaten Krankenversicherer, kurz PKV genannt. Rechtsgrundlage bildet das Versicherungsvertragsgesetz, kurz VVG. Anders als in der GKV sind innerhalb des Rahmens, den das VVG setzt, die vereinbarten Leistungen, Leistungsbedingungen und Leistungseinschränkungen sowie Beiträge frei zu vereinbaren. Als Grundlage dienen in der Regel die Musterbedingungen des Verbandes für die Krankheitskostenversicherung, kurz MB KK genannt.

Eine weitere Konkretisierung des Versicherungsvertrages erfolgt dann durch die Bedingungen des gewählten Tarifes und die im Detail beschriebenen Tarifleistungen.

Die Versicherten teilen sich auf in die Gruppe der

  • Krankheitskostenvollversicherten, die also nicht Mitglied der GKV sind,
  • Beihilfeberechtigten, die auch nicht Mitglied der GKV sind, aber einen Teil der Krankheitskosten nach dem Beihilfesystem des Staates erhalten,
  • Anwartschaftsversicherten, die aktuell keinen Leistungsanspruch gegen die Krankenversicherung haben, die sich aber den Anspruch auf Rückkehr in die Vollversicherung erhalten,
  • Krankheitskostenzusatzversicherten, die eine andere Grundversorgung erhalten, also beispielsweise als GKV-Pflichtversicherte.

Vollversicherte

In Deutschland ist jeder verpflichtet, sich gegen Krankheitsrisiken in dem Maß zu versichern, dass seine Existenz durch Erkrankung nicht gefährdet wird, er also nicht wegen Erkrankung auf staatliche Existenzsicherung angewiesen ist. Mithin müssen alle Personen, die nicht Mitglied der GKV sind oder nicht anderweitig bereits abgesichert sind, eine private Krankheitskostenvollversicherung abschließen.

Konkret sind dies im Wesentlichen die besser, also oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze verdienenden Arbeitnehmer und die Selbstständigen. Beiden Gruppen steht jedoch in der Regel die freiwillige Fortführung einer zuvor existierenden Mitgliedschaft in der GKV offen.

Die Krankheitskostenvollversicherung muss mindestens die existenziellen Krankheitskostenrisiken für ambulante und stationäre Behandlung umfassen. Ausschlüsse und Selbstbehalte sind also begrenzt. Zahnbehandlung und Zahnersatz müssen nicht zum Leistungsumfang gehören.

Folglich sind die Versicherer verpflichtet, jeden Antragsteller zu versichern – allerdings nur im Basistarif – und können eine bestehende Versicherung nicht ordentlich kündigen.

Beihilfeberechtigte

Beihilfeberechtigte wie Beamte und Richter erhalten von ihrem Dienstherrn die Hälfte oder auch einen größeren Teil der beihilfeberechtigten Krankheitskosten erstattet. Vergleichbar zur GKV gibt es auch hier eine Mitversorgung der Familienangehörigen.

In jedem Fall wird ein Teil der Kosten nicht vom Dienstherrn erstattet, so dass dieser über eine private Krankenversicherung abgedeckt werden muss. Hierfür gibt es spezielle Tarife.

Anwartschaftsversicherte

Ein bereits in der privaten Krankenversicherung Versicherter hat die Möglichkeit, seine Versicherung ruhen zu lassen, wenn er für einen begrenzten Zeitraum anderweitig abgesichert ist. Dies kann beispielsweise die Aufnahme einer Ausbildung oder der Wehrdienst sein. Nach Beendigung dieser Ruhezeit lebt die Versicherung wieder so auf, als sei sie nie unterbrochen worden.

Anders als bei Kündigung und späterem Neuabschluss gibt es keine erneute Gesundheitsprüfung, keine erneute Wartezeit und kein erhöhtes Eintrittsalter, was auch einen höheren Beitrag bedeuten würde.

Während der Anwartschaftsversicherung ist jedoch auch ein – allerdings deutlich verminderter – Beitrag zu zahlen.

Zusatzversicherte

Die GKV beispielsweise bietet nur einen begrenzten Leistungskatalog und einen begrenzten Leistungsumfang, so dass es durchaus sinnvoll ist, beides durch eine private Krankheitskostenzusatzversicherung anzuheben. Bekannte Beispiele sind

  • Auslandskrankenversicherung
  • Individuelle Gesundheitsleistungen, kurz IGeL genannt
  • Chefarztbehandlung im Krankenhaus
  • Zahnersatz

Die Wahltarife der gesetzlichen Krankenkassen stehen bei der Erhöhung des Leistungsumfangs in Konkurrenz zur privaten Zusatzversicherung. Die Erweiterung des Leistungskataloges kann nur durch eine private Zusatzversicherung erreicht werden.

Kündigungsregelung

Zu unterscheiden ist zwischen den Kündigungsmöglichkeiten des Versicherers und des Versicherungsnehmers.

Eine ordentliche Kündigung durch den Versicherer ist praktisch ausgeschlossen, weil die Versicherer bei Vertragsabschluss in der Regel auf eine Kündigungsmöglichkeit verzichten und weil dies nach dem VVG zumindest für die Fälle auch ausgeschlossen ist, bei denen die Versicherung der Erfüllung der vorgeschriebenen Krankenversicherungspflicht dient.

Eine außerordentliche Kündigung ist jedoch bei grober Vertragsverletzung wie Abrechnungsbetrug möglich. Auch eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung kann zur Kündigung führen.

Der Versicherungsnehmer hingegen kann mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende des Versicherungsjahres kündigen, sofern eventuell vereinbarte Mindestlaufzeiten eingehalten wurden. Eine weitere Voraussetzung für die Wirksamkeit einer Kündigung ist, dass der Abschluss einer neuen Krankheitskostenvollversicherung nachgewiesen wird. Ein außerordentliches Kündigungsrecht besteht bei Eintritt der Versicherungspflicht in der GKV und bei Beitragserhöhung.

Kündigung

durch Versicherung
? praktisch ausgeschlossen

durch Versicherten
? 3 Monatsfrist zum Ende des Versicherungsjahres ? Nachweis eines neuen Versicherungsschutzes

Leistungsangebot von GKV und PKV

GKV und PKV unterscheiden sich grundlegend in ihrem Leistungsangebot, und zwar im Hinblick auf den Leistungskatalog und den Leistungsumfang, und in ihrem Abrechnungsverfahren.

Während in der GKV das sog. Sachleistungsprinzip gilt, d.h. der Patient hat unmittelbaren Anspruch auf die Versorgung durch einen Kassenarzt ohne mit der Vergütungsabrechnung für den Arzt in Berührung zu kommen, gilt in der PKV das sog. Kostenerstattungsprinzip, wie bei allen klassischen Versicherungen üblich.

Leistungsangebot GKV

Die GKV erbringt die Leistung grundsätzlich als Sachleistung bzw. Naturalleistung. Der GKV-Versicherte hat also unmittelbaren Anspruch beispielsweise auf die ambulante Behandlung durch einen zugelassenen Arzt, ohne dass er eine Vertragsbeziehung zu dem Arzt eingeht und ohne dass der Arzt einen Vergütungsanspruch gegen den GKV-Versicherten hat. Wenn wichtige Gründe eine Sachleistung nicht ermöglichen, besteht Anspruch auf Kostenerstattung durch die Krankenkasse.

Daneben kann der Versicherte auch generell statt der Sachleistung eine Kostenerstattung mit der Krankenkasse vereinbaren.

Die durch den Arzt erbrachte Leistung unterliegt dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Sie muss also zweckmäßig, ausreichend, medizinisch notwendig und wirtschaftlich im engeren Sinn sein. Es dürfen also nur Behandlungsmethoden und Medikamente zum Einsatz kommen, deren Wirksamkeit allgemein nachgewiesen ist und die nach dem Stand der medizinischen Erkenntnis zweckmäßig und ausreichend sind, um den gebotenen Heilungserfolg zu erbringen.

Zu unterscheiden ist zwischen ambulanten, stationären, zahnärztlichen und sonstigen Leistungen. Zusätzlich bieten die Krankenkassen noch Wahltarife an, die die Möglichkeiten und den Leistungsumfang erweitern.

Für die GKV gilt:

? Sachleistungsprinzip
? Wirtschaftlichkeitsgebot: also

? zweckmäßig
? ausreichend
? medizinisch notwendig

? Erfordernis des Wirksamkeitsnachweises

Ambulante/Stationäre Leistungen

Der sogenannte Arztvorbehalt regelt, dass Behandlungen nur von zugelassenen Ärzten ausgeführt werden dürfen. Hilfsleistungen können auch auf Anordnung und unter Verantwortung des Arztes von anderen Personen ausgeführt werden. Für den Arzt gilt Therapiefreiheit, er ist also nicht an bestimmte diagnostische oder therapeutische Methoden gebunden.

Die konkreten Leistungen, auf die der GKV-Versicherte Anspruch hat, werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt. Dieses Gremium wird paritätisch durch den GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung besetzt.

Vom Leistungskatalog ausgeschlossen sind beispielsweise

  • Methoden, deren Wirksamkeit noch nicht nachgewiesen ist,
  • alternative Behandlungen, zu denen es kostengünstigere Alternativen gibt
  • Behandlungen durch Heilpraktiker.

Für eine Krankenhausbehandlung ist die Einweisung durch einen zugelassenen Arzt notwendig.

Auch für das Krankenhaus gilt natürlich das Wirtschaftlichkeitsgebot. Bezüglich Umfang und Dauer der Krankenhausbehandlung gilt die sogenannte Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt. Soweit also eine Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der Medizin entspricht und hierfür kein Negativvotum des gemeinsamen Bundesausschusses vorliegt, kann sie durchgeführt werden und muss von der GKV vergütet werden.

Erwachsene Patienten müssen sich durch Zuzahlung an den Kosten der Krankenhausbehandlung beteiligen.

Zahnärztliche Leistungen

Für GKV-Versicherte gilt bei zahnärztlichen Leistungen die sogenannte Regelversorgung, die das medizinisch Notwendige umfasst, was aber nicht unbedingt zu guten Ergebnissen im Sinne des medizinisch Machbaren führt. In manchen Bereichen wie der Parodontosebehandlung beispielsweise, wird eine medizinische Behandlungsnotwendigkeit erst bei einem recht weit fortgeschrittenen Befund anerkannt. Kosten für Behandlungen über der Regelversorgung müssen vom Versicherten selbst getragen werden.

Für Zahnersatz gibt es jeweils einen befundbezogenen Festkostenzuschuss in Höhe von 50 % der Kosten der Regelversorgung. Die andere Hälfte muss vom Versicherten aufgebracht werden. Wenn die jährlichen Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt werden, erhöht sich der Festkostenzuschuss.

Zu beachten ist, dass eine Reihe zahnärztlicher Leistungen, wie beispielsweise Implantate, nur in wenigen Ausnahmefällen überhaupt zur Regelversorgung gehören.

Wahltarife und sonstige Leistungen

Neben der ambulanten, stationären und zahnärztlichen Behandlung gehören zu den Gesundheitsleistungen der GKV auch beispielsweise

  • Maßnahmen zur Krankheitsverhütung wie Impfungen
  • Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten wie Vorsorgeuntersuchungen
  • Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
  • Versorgung mit Arzneimitteln
  • Versorgung mit Hilfsmitteln wie Hörgerät, Prothese oder Rollstuhl
  • Häusliche Krankenpflege
  • Rehabilitationsmaßnahmen
  • Palleativversorgung und
  • Psychotherapeutische Behandlung.

Zum Teil besteht hier jedoch eine Zuzahlungspflicht des Versicherten, wie etwa bei Arzneimitteln.

Grundsätzlich ist es für GKV-Versicherte auch möglich, statt der Inanspruchnahme von Sachleistungen eine Kostenerstattung zu erhalten. In diesem Fall rechnet der Versicherte mit dem Arzt in gleicher Weise ab wie ein Privatpatient und erhält von der Krankenkasse die Kosten erstattet, die die Krankenkasse für die entsprechenden Sachleistungen hätte aufwenden müssen. Dabei kann die Krankenkasse bis zu 5 % des Erstattungsbetrages als Kostenpauschale einbehalten. Daneben ist auch eine Kostenerstattung im Einzelfall bei sogenanntem

Systemversagen möglich, wenn also die notwendige Sachleistung nicht angeboten werden kann.

Im Rahmen des Wettbewerbsstärkungsgesetzes, kurz GKV-WSG, hat der Gesetzgeber auch sogenannte Wahltarife innerhalb der GKV zugelassen. Zu nennen sind beispielsweise der Wahltarif Selbstbehalt (Zuzahlung im Krankheitsfall und Rückerstattung bei Leistungsfreiheit), Hausarztprinzip oder Kostenübernahme auch für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel.

Abrechnungsverfahren

Für die Leistungen, die für GKV-Versicherte erbracht werden, gilt der sogenannte einheitliche Bewertungsmaßstab, kurz EBM genannt, und die Abrechnung erfolgt über die Kassenärztliche Vereinigung.

Die konkreten Leistungen, auf die der GKV-Versicherte Anspruch hat, werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt. Für jede dieser Leistungen gibt es nach EBM einen festen Punktwert. Die Leistungen werden also pauschal bewertet unabhängig davon, wie hoch der tatsächliche Aufwand beim einzelnen Patienten ist. Das ärztliche Honorar ergibt sich dann aus der Summe der Punkte für alle erbrachten Leistungen eines Quartals multipliziert mit dem Punktewert.

Die Gesamtzahl der Punkte ist für jeden Arzt durch das Regelleistungsvolumen begrenzt. Überschreitet der Arzt dieses Volumen, so reduziert sich der Punktwert. Da das Gesamtbudget für die einzelnen Arztgruppen beschränkt ist, wird so eine Überschreitung des Gesamtbudgets verhindert.

Die Gesamtheit aller Krankenkassen vereinbart mit der Kassenärztlichen Vereinigung ein Gesamtbudget und zahlt dies an die Kassenärztliche Vereinigung. Damit sind im Prinzip alle GKV-Leistungen abgegolten.

Der einzelne Arzt nun erstellt für jeden seiner Patienten eine Abrechnung und reicht diese bei der Kassenärztlichen Vereinigung ein. Der Abrechnungswert, also die Gesamtpunktzahl multipliziert mit dem Punktewert, wird dann an den Arzt überwiesen.

Der GKV-Versicherte selbst ist an diesem Verfahren nicht beteiligt. Es gibt für ihn weder Transparenz noch eine Kontrollmöglichkeit. Für den Arzt besteht hier – anders als bei Privatpatienten – kein Inkassorisiko.

Position-Nr. Leistung Wert
03241 Auswertung Langzeit-EKG 92 Punkte
03242 Testverfahren bei Demenzverdacht 19 Punkte
03324 Langzeit Blutdruckmessung 78 Punkte
03330 Spirographische Untersuchung 60 Punkte
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Leistungsangebot PKV

Der Versicherungsfall in der PKV ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung des Versicherten wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung und endet, wenn nach medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht. Bei Fortbestand der Behandlungsbedürftigkeit wegen einer weiteren Krankheit oder Unfallfolge ergibt sich ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch Behandlungen im Zusammenhang von Schwangerschaft, Vorsorgeuntersuchungen und der Tod des Versicherten, wenn hierfür Leistungen vereinbart sind.

In der PKV gilt das Kostenerstattungsprinzip. Anders als in der GKV entsteht hier ein Vertragsverhältnis zwischen Arzt und Patient und der Patient muss die Arztrechnung bezahlen. Basis für die Rechnung ist die jeweilige Gebührenordnung. Die private Krankenversicherung erstattet dann dem Versicherten die Kosten der Behandlung.

Kostenerstattungsprinzip, also Rechtsbeziehung:

Arzt ? Patient ? Versicherung

Ambulante/Stationäre Leistungen

Anders als in der GKV gibt es keine Einschränkung auf Vertragsärzte. Es besteht also die völlige Wahlfreiheit und im Normalfall wird auch eine Behandlung durch einen Heilpraktiker erstattet. Entsprechend sind auch nicht nur die Behandlungsmethoden der Schulmedizin möglich, sondern auch Methoden der alternativen Medizin, sofern sie wirksam und erfolgversprechend sind.

Für bestimmte Leistungen, wie beispielsweise die Behandlung durch einen Heilpraktiker oder psychotherapeutische Behandlungen, ist unter Umständen nur eine teilweise Erstattung vorgesehen bzw. eine Deckelung der Gesamterstattung.

Natürlich hat der Versicherte auch bei der Wahl des Krankenhauses oder der Kurklinik freie Hand. Neben allen medizinischen Behandlungen werden üblicherweise auch die Mehrkosten für das Ein- oder Zweibettzimmer erstattet ebenso wie die privatärztliche Chefarztbehandlung.

Zahnärztliche Leistungen

Zu den zahnärztlichen Leistungen gehören alle Behandlungskosten nach der Gebührenordnung für Zahnärzte einschließlich der Kosten für Kronen, Zahnersatz und Implantate, hierfür notwendige chirurgische Eingriffe und kieferorthopädische Maßnahmen.

Zu berücksichtigen ist, dass meistens jedoch nur eine gestaffelte Kostenerstattung vereinbart ist, so dass nur Kosten bis zu einem Höchstbetrag vollständig übernommen werden und darüber hinaus gehende Kosten nur zu einem Teil.

Zumindest für die ersten Jahre der Versicherung gibt es dann noch eine absolute Deckelung der Kostenerstattung bezogen auf einen Jahres- oder Zweijahreszeitraum.

Sonstige Leistungen

Auch der Katalog der sonstigen Leistungen geht zum Teil weit über das Leistungsangebot der GKV hinaus. Als wichtige Punkte sind die Kostenerstattungen zu nennen für:

  • Arzneimittel
  • Heilmittel
  • Hilfsmittel
  • Sehhilfen
  • Fahrtkosten
  • Krankenrücktransport aus dem Ausland
  • Impfungen
  • Strahlen-Diagnostik und Strahlen-Therapie

Zum Teil ist die Kostenerstattung auf Höchstbeträge begrenzt und für Heil- und Hilfsmittel gibt es einen Katalog mit konkreter Aufzählung der erstattungsfähigen Mittel und den Erstattungsbeträgen.

Zusatzversicherung

Neben der Krankheitskostenvollversicherung ist die private Krankheitskostenzusatzversicherung ein wichtiger Zweig der PKV. Die verschiedenen Zusatzversicherungen bieten den gesetzlich Krankenversicherten die Möglichkeit, die Leistungsdifferenz zwischen dem Niveau der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung auszugleichen.

Im ambulanten Bereich besonders wichtig ist die Kostenerstattung für alternative Behandlungsmethoden und die Heilpraktikerbehandlung, die im Sachleistungskatalog der GKV nicht enthalten sind.

Im stationären Bereich ist dies die Chefarztbehandlung und das Zwei- bzw. Einbettzimmer.

Im zahnärztlichen Bereich kann durch eine Zusatzversicherung die Lücke zwischen dem Festzuschuss der GKV und den tatsächlichen Kosten für Zahnersatz ganz oder teilweise geschlossen werden oder überhaupt eine Kostenerstattung für Leistungen vereinbart werden, die von der GKV nicht vorgesehen sind, wie etwa Implantate.

Der wohl wichtigste Bereich für einen GKV-Versicherten ist die Auslandsreisekrankenversicherung.

Abrechnungsverfahren

Für die privatärztliche Abrechnung gibt es je nach ärztlichem Bereich eine eigene Gebührenordnung, also die Gebührenordnung für Ärzte, kurz GOÄ, die Gebührenordnung für Zahnärzte, kurz GOZ, und die Gebührenordnung für Psychotherapeuten, kurz GOP.

Für jede Leistung gibt es eine feste und damit pauschale Gebühr nach der Gebührenordnung. Im Gegensatz zu GKV-Versicherten hat der Arzt hier nun die Möglichkeit, den jeweils tatsächlichen Aufwand der Behandlung dadurch zu bewerten, dass er die pauschale Gebühr um einen aufwandsgerechten Faktor erhöht.

Im Regelfall berechnet der Arzt das 2,3-Fache der vorgesehenen Gebühr. In schwierigen und aufwendigen Fällen kann er auch das 3,5-Fache berechnen. Hierfür ist dann eine Begründung notwendig. In Ausnahmefällen kann er auch mehr als das 3,5-Fache berechnen. Hierfür ist dann aber eine Honorarvereinbarung zwischen Arzt und Patient notwendig.

Eine Budgetierung oder ein Regelleistungsvolumen gibt es für Privatpatienten nicht.
Nach Beendigung der Behandlung erstellt der Arzt auf Basis der Gebührenordnung eine Rechnung für den Patienten. Dieser bezahlt die Rechnung und reicht sie anschließend seiner privaten Krankenversicherung ein. Diese prüft die Rechnung, bringt ggf. vereinbarte Eigenanteile des Versicherten in Abzug und überweist dann den ermittelten Erstattungsbetrag.

Bei aufwendigen und teuren Behandlungen, insbesondere bei Krankenhausaufenthalten, kann auch eine direkte Abrechnung zwischen Leistungserbringer und Krankenversicherung erfolgen, damit der Versicherte nicht in Vorleistung treten muss.

Position-Nr. Leistung Wert GOÄ Faktor Rechnungsbetrag
3 Eingehende Beratung 8,74 EUR 2,3 20,10 EUR
8 Ganzkörperstatus 15,15 EUR 2,3 34,85 EUR
24 Untersuchung im Schwangerschaftsverlauf 11,66 EUR 3,5 40,81 EUR
26 Früherkennungsuntersuchung beim Kind 26,33 EUR 3,5 92,16 EUR
312 Knochenstanze 17,49 EUR 4,0 68,96 EUR
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Beiträge

Die laufenden Ausgaben der gesetzlichen wie privaten Kranken- und Pflegeversicherung werden im Ergebnis durch die Beiträge der Versicherten finanziert. Dennoch gibt es wesentliche Unterschiede zwischen der Beitrags- und Finanzierungsstruktur der GKV und der PKV. Gemeinsam ist beiden Systemen, dass der Beitrag zum großen Teil steuerlich abzugsfähig ist.

Beiträge GKV

Die GKV finanziert sich nach dem Umlageverfahren. Die laufenden Einnahmen müssen also den laufenden Ausgaben entsprechen.

Die Finanzierung erfolgt zu über 90 % aus den laufenden Beiträgen der Versicherten. Hinzu kommen Kapitalerträge in geringem Umfang und eventuelle Reserven aus Einnahmeüberschüssen der Vorjahre. Weiterhin gibt es einen Bundeszuschuss in der Größenordnung von 7,5 % der Ausgaben für sogenannte versicherungsfremde Leistungen, also in erster Linie die Familienversicherung.

Seit Einführung des Gesundheitsfonds gilt für alle Krankenkassen der gleiche allgemeine Beitragssatz. Bemessungsgrundlage für den zu zahlenden Beitrag sind die beitragspflichtigen Einnahmen. Darüber hinaus kann jede Krankenkasse auch noch einen Zusatzbeitrag erheben. In bestimmten Fällen kann die Versicherung auch beitragsfrei sein.

Gesundheitsfonds

Die gesetzlichen Krankenkassen finanzieren sich im Umlageverfahren nach dem Maßstab der Leistungsfähigkeit der Mitglieder. Der von jedem einzelnen Mitglied erhobene Beitrag richtet sich also nur nach dem Einkommen und hat keinen Bezug zu seinem Krankheitsrisiko.

Hinzu kommt, dass sich jeder Versicherte seine Krankenkasse frei aussuchen kann. Dies führte zu erheblichem Ungleichgewicht zwischen den Krankenkassen.

Mit der Einführung des Gesundheitsfonds 2009 gibt es nun einen einheitlichen Beitragssatz für alle GKV- Versicherten. Die Beiträge werden im Gesundheitsfonds gebündelt und von dort den einzelnen Krankenkassen gemäß der Struktur ihrer Mitglieder zugewiesen. Hiermit ist nun der erforderliche Risikostrukturausgleich gewährleistet.

Gesundheitsfonds:

? einheitlicher Beitragssatz ? Bündelung der Einnahmen ? Risikostrukturausgleich

Beitragssätze

Für die gesetzliche Krankenversicherung gilt seit Einführung des Gesundheitsfonds ein einheitlicher und kassenunabhängiger Beitragssatz, der sogenannte allgemeine Beitragssatz.

Für alle in der GKV versicherten Arbeitnehmer gilt, dass der allgemeine Beitragssatz je zur Hälfte vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu tragen ist. Der Gesamtbeitrag für die Krankenversicherung wird im Lohnabzugsverfahren direkt vom Arbeitgeber einbehalten und an die Krankenkasse abgeführt.

Für Arbeitnehmer, die wegen des Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze freiwilliges Mitglied sind, gelten die gleichen Regelungen.

Selbstständige, die freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind, können zwischen dem reduzierten Beitragssatz ohne Anspruch auf Krankengeld oder dem allgemeinen Beitragssatz mit Anspruch auf Krankengeld wählen. Anspruch auf Krankengeld ist natürlich nur möglich, soweit Einkünfte aus Erwerbstätigkeit erzielt werden. Selbstständige müssen selbstverständlich den kompletten Beitrag selber zahlen.

Für die in der gesetzlichen Krankenversicherung der Rentner Versicherten gilt der allgemeine Beitragssatz, obwohl Rentner natürlich keinen Anspruch auf Krankengeld haben. Die Aufteilung des Beitrages zwischen Rentner und gesetzlicher Rentenversicherung ist die gleiche wie zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber.

Für Renten aus der betrieblichen Altersversorgung liegt die Beitragspflicht allerdings ausschließlich beim Rentner, der den vollen Beitragssatz alleine zahlen muss.

Beitragssätze in 2018:

Allgemeiner Beitragssatz = 14,6%
Anteil Arbeitnehmer = 7,3%; Anteil Arbeitgeber = 7,3%
Anteil Rentner = 7,3%; Anteil Rentenversicherung = 7,3%
Anteil Rentner bei Betriebsrenten = 14,6%

Reduzierter Beitragssatz ohne Krankengeldanspruch nur für Selbstständige = 14,0%

Beitragspflichtige Einnahmen

Der zu zahlende Beitrag für die gesetzliche Krankenversicherung ergibt sich als Prozentsatz aus den beitragspflichtigen Einnahmen. Die Obergrenze bildet jedoch immer die Beitragsbemessungsgrenze zur Krankenversicherung, die in ganz Deutschland einheitlich ist (nicht zu verwechseln mit der Beitragsbemessungsgrenze zur Rentenversicherung).

Bei Pflichtmitgliedern, im wesentlichen also den sozialversicherungspflichtig Arbeitnehmern, bemessen sich die beitragspflichtigen Einnahmen ausschließlich nach dem sozialversicherungspflichtigen Arbeitseinkommen. Andere Einnahmen wie beispielsweise Einkünfte aus Kapitalvermögen oder aus Vermietung sind nicht beitragspflichtig. Bei Arbeitnehmern, die wegen des Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze freiwilliges Mitglied sind, liegt das Arbeitseinkommen ohnedies über der Beitragsbemessungsgrenze, so dass sie den Höchstbeitrag zahlen.

Bei freiwilligen Mitgliedern der GKV – also insbesondere den Selbstständigen aber ggf. auch Rentner – zählen alle Einkünfte zu den beitragspflichtigen Einnahmen. Neben den Einkünften aus der selbstständigen Tätigkeit gehören also auch Einkünfte aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung, private wie gesetzliche Renten, Unterhaltszahlungen und so weiter dazu. Grundsätzlich gehen die Krankenkassen hier davon aus, dass der Höchstbeitrag zu zahlen ist. Weist der Selbstständige durch seinen Steuerbescheid ein niedrigeres Gesamteinkommen nach, so reduzieren sich die beitragspflichtigen Einnahmen entsprechend. Es gibt jedoch einen Mindestbeitrag.

Rentner, die eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen, sind im Normalfall Pflichtmitglied in der Krankenversicherung der Rentner. Alle Renten, die sich aus der früheren Berufstätigkeit herleiten, also die gesetzliche Rente und Betriebsrenten, zählen hier zu den beitragspflichtigen Einnahmen. Andere Renten, wie beispielsweise private Rente, Riesterrente oder Basisrente, zählen ebenso wenig dazu, wie alle sonstigen

Einkünfte.
Beitragspflichtige Einnahmen:

Arbeitnehmer = Arbeitseinkommen
Rentner = gesetzliche Rente + Betriebsrente Freiwillige GKV-Mitglieder = Gesamteinkünfte

Obergrenze: Beitragsbemessungsgrenze zur Krankenversicherung = 53.100 EUR / Jahr in 2018

Zusatzbeitrag

Reichen einer Krankenkasse die Zuweisungen des Gesundheitsfonds nicht zur Deckung der Ausgaben, so muss die Krankenkasse von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag erheben.

Hierzu wird von der jeweiligen Krankenkasse ein für alle Mitglieder gleicher Zusatzbeitragssatz festgelegt. Der Zusatzbeitragssatz wird auf das beitragspflichtige Einkommen des Mitgliedes erhoben und ist vom Mitglied alleine zu tragen. Es gibt also keine Beteiligung des Arbeitgebers oder der Rentenversicherung.

Bei Einführung oder Erhöhung des Zusatzbeitrages hat der Versicherte ein Sonderkündigungsrecht.

Zusatzbeitrag

fester Prozentsatz des beitragspflichtigen Einkommens – nur vom Versicherten zu tragen

Beitragsfreiheit

Bestimmte sogenannte Lohnersatzleistungen sind ganz oder teilweise von den Beiträgen zur Krankenversicherung befreit.

Komplett beitragsfrei sind Mutterschaftsgeld und Erziehungs- bzw. Elterngeld. Beim Bezug von Krankengeld sind nur Beiträge zur Pflegeversicherung zu zahlen.

Alle anderen Lohnersatzleistungen, wie beispielsweise Arbeitslosengeld, unterliegen der Beitragspflicht in der Krankenversicherung.

Familienversicherte sind natürlich auch beitragsfrei mitversichert.

Beiträge PKV

Die Beiträge zur privaten Krankenversicherung werden nach dem Kapitaldeckungsverfahren wie bei einer Lebens- bzw. Rentenversicherung ermittelt. Der Barwert der Beiträge muss also dem Barwert der prognostizierten Ausgaben entsprechen, so dass man vom Äquivalenzprinzip spricht.

Der Beitrag setzt sich aus verschiedenen Komponenten zusammen, wobei die Alterungsrückstellungen eine besondere Rolle spielen. Weitere wichtige Punkte sind die Regelungen zur Beitragsanpassung, Beitragserstattung und einem vereinbarten Selbstbehalt.

Beim Wechsel des Tarifs oder des Versicherers besteht die Möglichkeit, einen Teil der Alterungsrückstellungen zu übertragen.

Der Anspruch auf Arbeitgeberzuschuss ist vergleichbar zur GKV.

Äquivalenzprinzip

Die Beiträge sind so zu kalkulieren, dass sie während der gesamten Laufzeit des Vertrages, also vom Versicherungsbeginn bis zum Tod des Versicherten konstant sind. Die prognostizierten Ausgaben sind selbstverständlich nicht gleich verteilt, sondern steigen mit dem Alter an. Um Äquivalenz zu erreichen, müssen die Barwerte der Beiträge und der prognostizierten Ausgaben gleich sein. Der Barwert wird ermittelt, indem die Zahlungen jeweils mittels eines Rechnungszinses auf den Versicherungsbeginn abgezinst werden.

Entscheidende Grundlage für die Prognose sind die Lebenserwartung und der Gesundheitszustand bei Eintritt des Versicherten. Eine zuverlässige Prognose kann natürlich niemals für eine einzelne Person erfolgen, sondern nur als Durchschnittswert für eine Gruppe mit gleichwertigen Voraussetzungen. Für die Beitragskalkulation werden daher alle Personen mit gleichem Versicherungseintrittsalter und vergleichbarem Gesundheitszustand beim Versicherungseintritt zu einer Risikogruppe zusammengefasst. Eine weitere Differenzierung nach Geschlecht wäre zwar sachlich gerechtfertigt, aber seit 2012 nicht mehr zulässig.

Beitragsbestandteile

Die Beitragskalkulation zur PKV ist in der Kalkulationsverordnung geregelt.

Der Beitrag setzt sich aus verschiedenen Bestandteilen zusammen. Kernbestandteil ist natürlich der Risikobeitrag, der zur Deckung der voraussichtlichen laufenden Krankheitskosten, den sogenannten Kopfschäden, benötigt wird und die originären Alterungsrückstellungen, die dem Ausgleich zwischen den zu Anfang geringen und später hohen Kopfschäden dient. Diese beiden Bestandteile bilden die Nettoprämie.

Hinzu kommen dann Abschluss-, Schadenregulierungs- und Verwaltungskosten sowie ein Sicherheitszuschlag für steigende Krankheitskosten. Weiterhin erfolgt ein Zuschlag für die sogenannten erfolgsunabhängigen Beitragsrückerstattungen, also den Beitragsrückerstattungen, die ein Versicherter erhält, wenn er im Beitragsjahr keine Leistungen in Anspruch nimmt.

Auf den so gebildeten Bruttobeitrag kommt dann nochmals der gesetzliche Zuschlag von 10 Prozent, der der Alterungsrückstellung zugeführt wird.

Kalkulationsverordnung – KalV

(Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung)

Risikobeitrag (für Kopfschäden im laufenden Versicherungsjahr)
+ Altersrückstellungen (Ausgleich für steigende Kopfschäden mit zunehmendem Alter)
Nettoprämie
+ Abschlusskosten
+ Schadenregulierungskosten
+ Verwaltungskosten
+ Sicherheitszuschlag (für steigende Krankheitskosten)
+ Zuschlag (für erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattungen)
Bruttoprämie
+ gesetzlicher Zuschlag 10% (zusätzliche Alterungsrückstellungen)
Gesamtprämie

Alterungsrückstellungen

Dem Äquivalenzprinzip folgend muss der Barwert der Beiträge einer homogenen Gruppe von Versicherten identisch sein mit dem Barwert der zu erwartenden Ausgaben für diese Gruppe.

Dem Beitragsstabilitätsprinzip folgend muss dann der Beitrag in den Anfangsjahren damit deutlich höher sein als die zu erwartenden Ausgaben und später mit steigenden Ausgaben dann deutlich geringer als die Ausgaben. Der Einnahmenüberschuss der ersten Jahre wird den Alterungsrückstellungen zugeführt und verzinslich angesammelt. Die Höhe der Alterungsrückstellungen hängt damit auch erheblich von den erwirtschafteten Zinsen ab.

Neben den Alterungsrückstellungen, die sich aus der Kalkulation eines jeden Krankenversicherungstarifs ergeben, verlangt der Gesetzgeber einen weiteren Beitragszuschlag bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres in Höhe von 10 % auf die kalkulierte Bruttoprämie, der zusätzlich der Alterungsrückstellung zugeführt wird.

Da eine zuverlässige Risikoabschätzung und damit Beitragskalkulation immer nur für ein Kollektiv und nie für eine Einzelperson möglich ist, dienen die Alterungsrückstellungen nicht der Risikoabdeckung erhöhter Ausgaben für einen einzelnen Versicherten, sondern gesamthaft für das Versichertenkollektiv. Überdurchschnittlich hohen Ausgaben für den einen Versicherten stehen damit besonders niedrige Ausgaben für einen anderen Versicherten gegenüber. Auch das vorzeitige Ausscheiden von Versicherten z.B. wegen Todes fliest in die Gesamtkalkulation ein. Die Zuordnung der kollektiven Alterungsrückstellungen auf die einzelnen Versicherten ist daher problematisch. Dennoch können die Alterungsrückstellungen zumindest teilweise beim Wechsel des Versicherers mitgenommen werden.

Beitragsanpassung

Die Beiträge einer privaten Krankheitskostenvollversicherung müssen zwingend nach Art einer Lebensversicherung kalkuliert sein und eine Beitragsanpassung wegen des fortschreitenden Alters des Versicherten ist ausgeschlossen.

Die wichtigsten Kalkulationsgrundlagen, also die kalkulierten Kopfschäden und die Sterblichkeitsrate können sich jedoch im Laufe der Zeit erheblich ändern, denn die Vertragslaufzeit dauert in der Regel mehrere Jahrzehnte.

Um die dauerhafte Leistungsfähigkeit zu sichern, muss der Krankenversicherer jährlich die kalkulierten mit den erforderlichen Versicherungsleistungen vergleichen. Tritt eine nicht nur vorübergehende Diskrepanz von mehr als 10 % auf, so muss die Versicherung die Beiträge prüfen und die sich ergebende Änderung dem Treuhänder zur Genehmigung vorlegen. Eine Anpassung kann auch den vereinbarten Selbstbehalt und eventuelle Risikozuschläge betreffen. Statt der gesetzlichen Schwelle von 10 % kann in den Versicherungsbedingungen auch eine niedrigere Schwelle festgelegt werden.

Ebenso ist eine jährliche Überprüfung der Sterbewahrscheinlichkeiten vorzunehmen und eine Beitragsanpassung erforderlich, wenn eine Diskrepanz von mindestens 5 % vorliegt.

Keine Anpassung wegen der Alterung des Versicherten

Anpassungsmöglichkeit aber, wenn
? sog. Kopfschäden (Krankheitskosten) steigen ? Sterbewahrscheinlichkeit sich ändert

Beitragserstattung

Die private Krankenversicherung kennt eine erfolgsabhängige und eine erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung.

Wenn die Versicherungsleistungen geringer als kalkuliert sind bzw. die einkalkulierten Sicherheitszuschläge nicht erforderlich waren, so ist dieser Erfolg in angemessenem Umfang als Beitragsrückerstattung an die Versicherten zu zahlen.

Eine erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung für den einzelnen Versicherten ist häufig in den Versicherungsbedingungen für den Fall vorgesehen, dass der Versicherte keine Leistungen im Beitragsjahr in Anspruch nimmt. Die Höhe der Rückerstattung hängt dann von der Anzahl der ununterbrochen leistungsfreien Jahre ab. Diese erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung ist in die Beitragskalkulation bereits einbezogen.

Beispiel zur erfolgsunabhängigen Beitragsrückerstattung

Höhe: (nur Monatsbeitrag zur KV, nicht zur PV; ohne gesetzlichen Zuschlag für Alterungsrückstellung)

? Keine Leistung im letzten Kalenderjahr:
Beitragserstattung in Höhe von einem Monatsbeitrag

? Keine Leistung in den letzten zwei Kalenderjahren:
Beitragserstattung in Höhe von 1,5 Monatsbeiträgen

? Keine Leistung in den letzten drei Kalenderjahren:
Beitragserstattung in Höhe von 2 Monatsbeiträgen

? Keine Leistung in den letzten vier Kalenderjahren:
Beitragserstattung in Höhe von 2,5 Monatsbeiträgen

? Keine Leistung in den letzten fünf Kalenderjahren:
Beitragserstattung in Höhe von 3 Monatsbeiträgen

Die Beitragsrückerstattung kommt nur dem Versicherten zu Gute. Der Arbeitgeber ist an der Rückerstattung nicht beteiligt, auch wenn er einen Zuschuss zum Beitrag leistet.

Selbstbehalt

In der privaten Krankenversicherung wird häufig ein Selbstbehalt vereinbart. Für den Versicherten bedeutet dies, dass er alle Kosten selber trägt, bis die Summe der Kosten für das Jahr den vereinbarten Selbstbehalt erreicht. Dies entlastet den Versicherer nicht nur von der Kostenerstattung, sondern auch von den damit verbundenen Verwaltungskosten. Für den Versicherten ist damit eine entsprechende Reduzierung des Beitrages verbunden.

Eine weitere Variante ist die prozentuale Selbstbeteiligung. Bis zu einem vereinbarten Höchstbetrag trägt der Versicherte einen festgelegten Prozentsatz der Kosten selbst. In der Praxis gibt es noch viele weitere Differenzierungen in der Ausgestaltung einer Selbstbeteiligung.

Ob und in welcher Höhe die Vereinbarung eines Selbstbehaltes für den Versicherten empfehlenswert ist, hängt primär von der persönlichen Einschätzung des eigenen Krankheitskostenrisikos ab. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass ein möglicher Arbeitgeberzuschuss nur zu den Beiträgen gewährt werden muss, während der Selbstbehalt voll vom Versicherten zu tragen ist. Vergleichbares gilt für die steuerliche Absetzbarkeit.

Ein Selbstbehalt für stationäre und ambulante Heilbehandlung (nicht die zahnärztliche) ist gesetzlich begrenzt. Hintergrund ist, dass ein zu hoher Selbstbehalt die gesetzliche Krankenversicherungspflicht aushebeln würde.

Vertragswechsel

Ein Wechsel des Krankenversicherungsvertrages ist durch den Versicherten jederzeit unter Einhaltung der vereinbarten Kündigungsfrist möglich.

Findet nur ein Tarifwechsel beim gleichen Versicherer statt, so behält der Versicherte alle Rechte, wenn der neue Vertrag gleichartig ist und vergleichbare Leistungen vorsieht. Insbesondere gibt es keine neuen Wartezeiten und die Alterungsrückstellungen bleiben erhalten. Enthält der neue Tarif weitergehende Leistungen, so können jedoch beispielsweise Risikozuschläge vom Versicherer erhoben werden. Private Zusatzversicherung und Krankheitskostenvollversicherung sind keine gleichartigen Verträge in diesem Sinn.

Beim Wechsel zu einem anderen Versicherer handelt es sich um einen ganz normalen Neuabschluss mit allen Konsequenzen. Lediglich die Alterungsrückstellungen werden bei neueren Verträgen teilweise zum neuen Versicherer übertragen.

Arbeitgeberzuschuss

Sofern es sich bei der privaten Krankenversicherung um eine substitutive, also die gesetzliche Krankenversicherung ersetzende Vollversicherung handelt, deren Beiträge nach Art einer Lebensversicherung kalkuliert sind, besteht in gleicher Weise Anspruch auf einen Arbeitgeberzuschuss, wie bei der GKV.

Der Arbeitgeber ist verpflichtet, die Hälfte der Beiträge zur Krankheitskosten-, Krankentagegeld- und Pflegeversicherung als Zuschuss zu gewähren. Dies gilt für die Versicherung des Arbeitnehmers, aber auch für die Versicherung seiner Angehörigen, sofern diese in der GKV familienversichert wären. Gedeckelt ist der Zuschuss durch den Arbeitgeberanteil zur gesetzlichen Krankenversicherung, den der Arbeitgeber aufwenden müsste, wenn sein Arbeitnehmer gesetzlich krankenversichert wäre.

Für private Zusatzversicherungen besteht kein Anspruch auf Arbeitgeberzuschuss.

Höhe Arbeitgeberzuschuss zur PKV
– 50 % der Beiträge (Arbeitnehmer + ggf. Kinder + Ehepartner) – max. fiktiver AG-Anteil zur GKV

Kein Anspruch für Zusatzversicherungen!

Steuerliche Aspekte

Die Kosten einer Basiskranken- und Pflegeversicherung sind steuerfrei.

Die Basisversorgung umfasst den Versicherungsschutz der gesetzlichen Krankenversicherung mit Ausnahme des Krankengeldes und den Versicherungsschutz der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Als sonstige Vorsorgeaufwendungen können mithin immer die regulären Beiträge zur GKV und auch die Zusatzbeiträge, soweit die jeweilige Kasse diese erhebt, geltend gemacht werden. Hiervon abzuziehen sind jedoch der steuerfreie Arbeitgeberzuschuss und der Anteil, der auf die Finanzierung des Krankengeldes entfällt, sofern Anspruch auf Krankengeld besteht.

Für die private Kranken- und Pflegeversicherung gelten die gleichen steuerlichen Grundsätze wie bei der GKV. Da abgesehen vom Basistarif die Leistungen normalerweise höher sind als die Basisversorgung sprich gesetzliche Krankenkasse, sind die Beiträge nur anteilig berücksichtigungsfähig.

Welcher Prozentsatz des Beitrages berücksichtigungsfähig ist, regelt die Krankenversicherungsbeitragsanteil- Ermittlungsverordnung, kurz KVBEVO, die eine konkrete Berechnungsformel beinhaltet.

Auch bei der PKV wird ein Arbeitgeberzuschuss ebenso abgezogen wie eine im Kalenderjahr gezahlte Beitragsrückerstattung. Beiträge für eine Krankentagegeldversicherung bleiben gänzlich unberücksichtigt.

Nicht erstattete Krankheitskosten – insbesondere eine vereinbarter Selbstbeteiligung – können nur als außergewöhnliche Belastung steuerlich geltend gemacht werden. Dies gilt aber nur, wenn die zumutbare Eigenbelastung, die zwischen 1% und 7 % des Jahreseinkommens (abhängig von Kinderzahl und Höhe des Einkommens) liegt, überschritten wird.

Antrag zur PKV

Der Weg zu einer privaten Krankenversicherung führt natürlich auch über einen Antrag, die Prüfung des Antrags auf Basis der gemachten Gesundheitsangaben und schließlich die Annahme des Antrages durch die Versicherung ggf. auch mit Ausschlüssen, Risikozuschlägen oder Wartezeiten. In bestimmten Situationen ist die Versicherung auch zur Annahme des Antrages gesetzlich verpflichtet.

Antragsmodelle

Für den Abschluss einer privaten Krankenversicherung gibt es das so genannte Antragsmodell und das Invitatiomodell.

Beim Antragsmodell müssen dem Versicherungsnehmer alle nach VVG erforderlichen Unterlagen, also alle Vertragsbestimmungen, vor Abgabe seines verbindlichen Versicherungsantrages vorliegen.

Im Gegensatz dazu steht das Invitatiomodell, bei dem der Versicherungsnehmer eine Anfrage stellt, ohne dass ihm die notwendigen Unterlagen vorliegen. Diese Anfrage ist mithin noch kein bindender Antrag. Der Versicherer prüft und übersendet dem Versicherungsnehmer seinerseits ein verbindliches Angebot in Form einer Police mit allen Unterlagen, das der Versicherungsnehmer dann durch eine Erklärung oder einfach durch die Bezahlung des ersten Beitrages annimmt.

Das Invitatiomodell ist für den Antragsteller insbesondere immer dann zu empfehlen, wenn er die Ablehnung seines Antrages fürchten muss, denn dies muss er in der Regel beim erneuten Antrag dem nächsten Versicherer angeben. Diese Situation kann bei konsequenter Nutzung des Invitatiomodells nicht entstehen, da der Antragsteller nur auf ein bereits verbindliches Angebot eines Versicherers reagiert.

Gesundheitsfragen

Im Rahmen des Versicherungsantrages hat der Versicherungsnehmer bzw. die zu versichernde Person Angaben zum Beruf und einer eventuellen Arbeitsunfähigkeit zu machen. Weiterhin wird nach Beschwerden, Krankheiten und dauerhafter Gesundheitsstörung gefragt und nach allen Beschwerden, Behandlungen und Medikamentierungen, die bis zu 10 Jahre zurückliegen.

Für die Risikobeurteilung sind diese Fragen entscheidend, so dass falsche, unzureichende oder fehlende Angaben als sogenannte vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung gelten mit erheblichen Folgen im Leistungsfall. Maßgeblich sind aber nur die Fragen, die vom Versicherer auch explizit gestellt wurden.

Zuschläge und Ausschlüsse

Vorerkrankungen und auch Behinderungen müssen bei der Kalkulation besonders bewertet werden, da sie eine Erhöhung der zu erwartenden Leistungen bedingen.

Um dieser Risikoerhöhung gerecht zu werden, kann der Versicherer einen dem erhöhten Risiko entsprechenden Beitragszuschlag erheben oder bestimmte Leistungen ausschließen.

Bei nicht schwerwiegenden Vorerkrankungen wie leichtem Bluthochdruck wird üblicherweise ein Risikozuschlag vereinbart, der nach Ausheilung auch wieder entfallen kann.

Bei schwerwiegenden Vorerkrankungen wie Diabetes werden dagegen alle Leistungen im Zusammenhang mit dieser Krankheit, also auch hierauf beruhende Folgeerkrankungen oder Leistungen einer Krankentagegeldversicherung, ausgeschlossen oder der Versicherungsschutz komplett abgelehnt.

Bei der Vereinbarung von Ausschlüssen ist zu berücksichtigen, dass die Krankenversicherung nur dann der gesetzlichen Versicherungspflicht genügt, wenn die Belastungen des Versicherten durch die Ausschlüsse für ambulante und stationäre Behandlungen die gesetzliche Grenze nicht überschreiten. Im Zweifelsfall muss auf den Basistarif ausgewichen werden.

Wartezeiten

Generell wird bei Abschluss einer privaten Krankenversicherung eine Wartezeit von 3 Monaten vereinbart, in der nur unfallbedingte Leistungen übernommen werden. Für Zahnbehandlungen, Schwangerschaft und Psychotherapie gelten in der Regel 8 Monate Wartezeit. Dies soll verhindern, dass die Versicherung für Behandlungskosten aufkommen muss, die schon vor Abschluss des Vertrages absehbar waren.

Bei einem lückenlosen Übergang von der gesetzlichen Krankenversicherung oder einer anderen privaten Krankenversicherung entfallen diese Wartezeiten, sofern nicht bei der Vorversicherung noch Wartezeiten zu erfüllen waren. Bei der Krankheitskostenvollversicherung haben diese Wartezeiten daher außer bei Leistungserhöhungen keine praktische Bedeutung, wohl aber bei Zusatzversicherungen.

Für Zahnbehandlungen gibt es zusätzlich gestaffelte Wartezeiten, so dass die jeweils maximale Kostenerstattung schrittweise ansteigt.

Kontrahierungszwang

Grundsätzlich ist jede private Krankenversicherung frei, einen Versicherungsantrag anzunehmen oder abzulehnen. Hiervon gibt es jedoch zwei Ausnahmen.

So ist jede private Krankenversicherung verpflichtet, jedem nicht bereits krankenversicherten Antragsteller Versicherungsschutz im Basistarif zu gewähren und zwar unabhängig von Alter und Gesundheitszustand und ohne Ausschlüsse und Zuschläge.

Auch Neugeborene, die nicht familienversichert sind, müssen ohne Gesundheitsprüfung von der privaten Krankenversicherung des Vaters oder der Mutter versichert werden, wenn die Eltern in den ersten 2 Lebensmonaten einen Antrag stellen.

Anzeigepflichtverletzung

Falsche bzw. unvollständige Angaben im Antrag insbesondere bei den Gesundheitsfragen stellen eine sogenannte vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung dar und sind mit erheblichen negativen Folgen verbunden.

Geschieht die Anzeigepflichtverletzung grob fahrlässig oder gar vorsätzlich, so kann der Versicherer rückwirkend vom Vertrag zurücktreten und ist damit leistungsfrei! Geschieht diese Anzeigepflichtverletzung einfach fahrlässig oder schuldlos, so kann der Versicherer den Vertrag mit einer Frist von einem Monat kündigen.

Außer bei Vorsatz muss der Versicherer den Vertrag jedoch weiterführen, wenn er den Vertrag bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände trotzdem angenommen hätte, wenn auch mit Zuschlägen oder Ausschlüssen. Die Zuschläge bzw. Ausschlüsse gelten dann rückwirkend, es sei denn der Versicherte hat die Anzeigepflichtverletzung nicht zu vertreten.

Umgekehrt kann der Versicherte den Vertrag fristlos kündigen, wenn der Versicherer einen Zuschlag von mehr als 10 % verlangt oder Ausschlüsse vornimmt. Die Rechte des Versicherers aus der Anzeigepflichtverletzung setzen voraus, dass er den Versicherungsnehmer in Textform auf die Folgen der Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat und ihm die nicht angezeigten Umstände nicht anderweitig bekannt waren.

Besondere PKV-Tarife

Aus dem normalen Bereich der privat Krankenvollversicherten fällt die Gruppe der Beihilfeberechtigen, also im Wesentlichen die Beamten, heraus, da sie wegen des Zuschusses des Arbeitgebers zu den Krankheitskosten nur noch einen Teil versichern müssen. Entsprechend gibt es hierfür besondere Tarife.

Eine weitere wichtige Gruppe mit besonderen Tarifen sind diejenigen, die weder Zugang zu den regulären Versicherungstarifen der PKV haben, noch in die gesetzliche Krankenversicherung zurück können. Hierfür gibt es den sog. Basistarif.

Schließlich gibt es noch die Gruppe derer, die ihren Versicherungsbeitrag nicht mehr bezahlen können und dann in den Notlagentarif rutschen.

Behilfeberechtigte

Die Arbeitgeber sind in Deutschland verpflichtet, sich an den Krankheitskosten ihrer Mitarbeiter zu beteiligen. Dies geschieht in der Wirtschaft dadurch, dass sich die Arbeitgeber etwa zur Hälfte an den zu zahlenden Krankenversicherungsbeiträgen beteiligen. Dies gilt sowohl für die gesetzlich wie die privat Versicherten.

Der Staat nun beteiligt sich nicht an den Krankenversicherungsbeiträgen seiner Beamten, sondern unmittelbar an den Krankheitskosten und zwar zu mindestens der Hälfte. Wie bei privat Versicherten gilt hier das Kostenerstattungsprinzip, so dass der Beamte seine Arztrechnung zunächst selber bezahlt und dann von seinem Dienstherrn eine Beihilfe in Form der Erstattung eines Teils dieser Kosten erhält. Für den nicht erstatteten Kostenteil muss sich der Beamte dann privat krankenversichern. Die Beiträge für diese ergänzende private Krankenversicherung muss er selber tragen.

Je nach persönlicher Voraussetzung übernimmt die Beihilfe 50 bis 80 % der beihilfefähigen Kosten. Die Restkosten, also 20 bis 50 % der beihilfefähigen Kosten und gegebenenfalls nicht beihilfefähigen Kosten muss der Beihilfeberechtigte über eine private Krankenversicherung abdecken.

Grundsätzlich gelten für diese Restkostenversicherung die gleichen Regeln wie für alle Krankheitskostenvollversicherungen mit zwei wichtigen Ausnahmen.

Alterungsrückstellungen werden nur für den Teil des Versicherungsschutzes gebildet, der auf Dauer angelegt ist. Dies berücksichtigt, dass beim Eintritt in den Ruhestand der Bemessungssatz der Beihilfe von normalerweise 50 % auf 70 % steigt und damit der privat abgesicherte Teil entsprechend sinkt.

Die Zugangsvoraussetzungen für Beamtenanfänger mit Vorerkrankungen sind durch die Öffnungsaktionen der Versicherer deutlich erleichtert. So erhalten alle Beamtenanfänger unabhängig von Vorerkrankungen innerhalb der ersten 6 Monate nach ihrer erstmaligen Verbeamtung Versicherungsschutz ohne Leistungsausschlüsse. Eventuelle Risikozuschläge sind auf 30 % des tariflichen Beitrags beschränkt. Vergleichbares gilt auch für die berücksichtigungsfähigen Angehörigen.

Basistarif

Alle vom Gesetzgeber als schutzbedürftig angesehenen Personen sind in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Alle anderen Personen können ihre Versicherungspflicht durch Abschluss einer privaten Krankenversicherung erfüllen.

Bei Änderung der Umstände ist privat krankenversicherten Personen nun eine Rückkehr in die GKV oftmals verwehrt, weil man ein Springen zwischen den Systemen aus persönlichen Opportunitätsgründen verhindern will. Insbesondere soll verhindert werden, dass Personen, die ihre Beiträge zur privaten Krankenversicherung nicht mehr aufbringen können oder wollen, dann vom Kollektiv der gesetzlich Versicherten aufgefangen werden müssen.

Die privaten Krankenversicherer sind daher verpflichtet, einen einheitlichen Basistarif als Auffangbecken anzubieten. Nach der gesetzlichen Vorgabe sind die Leistungen im Basistarif bei allen privaten Krankenversicherungen praktisch gleich und entsprechen denen der gesetzlichen Krankenversicherung.

In Anspruch genommen werden können die GKV-zugelassenen Vertragsärzte, wobei der einzelne Arzt nicht zur Behandlung verpflichtet ist. Insgesamt ist die Versorgung jedoch durch die kassenärztliche Vereinigung sicher zu stellen.

Im Unterschied zur GKV gilt aber auch hier das Kostenerstattungsprinzip. Maßgeblich ist die jeweilige Gebührenordnung mit einem Gebührenfaktor, der zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem PKV-Verband vereinbart wird.

Die Beiträge im Basistarif dürfen den Höchstbeitrag in der GKV nicht überschreiten. Weiterhin müssen auch Tarife mit Selbstbehalt angeboten werden.

Notlagentarif

Ist der privat Krankenvollversicherte mit der Beitragszahlung zwei Monate trotz Mahnung und Hinweis auf die Rechtsfolgen durch den Krankenversicherer in Verzug, so kann dieser nach erneuter Ankündigung den Vertrag auf den Nottarif mit nur noch geringem Beitrag umstellen und den Leistungsanspruch bis zur vollständigen Bezahlung aller ausstehenden Beiträge nahezu vollständig ruhen lassen.

Eine Kündigung des Versicherungsvertrages durch die Krankenversicherung ist nicht möglich. Auch im Nottarif besteht weiterhin Leistungspflicht für die Behandlung von Akuterkrankungen, Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft.

Bei Hilfsbedürftigkeit des Versicherten nach dem Sozialgesetzbuch kommt es nicht zum Ruhen des Leistungsanspruchs.

2 Monate Zahlungsverzug + Ankündigung des Versicherers
? regulärer Leistungsanspruch ruht + Umstellung auf Nottarif

aber
? keine Kündigung durch den Versicherer
? Fortbestand Leistungsanspruch bei Akuterkrankung,

Schmerzzustand, Schwangerschaft, Mutterschaft

Auslandsaufenthalt

Bei einem Auslandsaufenthalt gelten sehr unterschiedliche Krankenversicherungsregelungen in Abhängigkeit von Grund und Dauer des Aufenthaltes. Besonders komplex sind die Regelungen für gesetzlich Versicherte. In jedem Fall ist aber die Kenntnis des Krankenversicherungssystems im betreffenden Land hilfreich.

Für deutsche Touristen im Ausland spielt die Auslandsreisekrankenversicherung eine wichtige Rolle.

Gesetzlich Versicherte

Das Territorialprinzip der Krankenversicherung besagt, dass vom Grundsatz her der Staat maßgeblich ist, in dem eine Person arbeitet bzw. wohnt. Bei einem nur vorübergehenden Auslandsaufenthalt ist das jedoch meistens anders.

Wird ein Arbeitnehmer von seinem in Deutschland ansässigen Arbeitgeber in ein anderes EU-Land entsandt, so bleibt er weiterhin in Deutschland gesetzlich krankenversichert, wenn die Entsendung auf höchstens 24 Monate angelegt ist. Am ausländischen Arbeitsort dann besteht Leistungsanspruch gegen den gesetzlichen Krankenversicherungsträger im Umfang der gesetzlich dort vorgesehenen Leistungen. Es kann also zu Abweichungen zu den in Deutschland geltenden Ansprüchen kommen.

Bei einer befristeten Entsendung in ein anderes Land bleibt er ebenfalls in Deutschland sozialversicherungspflichtig (sog. Ausstrahlung). Der Arbeitnehmer hat am Einsatzort Anspruch auf Leistungen wie in Deutschland. Geltend macht er diese Leistungen gegenüber seinem Arbeitgeber, der diese dann mit der Krankenkasse in Deutschland abrechnet.

Grenzgänger sind Arbeitnehmer, die in Deutschland wohnen und im Nachbarland arbeiten und täglich oder zumindest wöchentlich zwischen Wohn- und Arbeitsort wechseln. Sie unterliegen der Sozialversicherungspflicht des Staates, in dem Sie arbeiten. Dies gilt zwischen den EU-Ländern, aber auch mit der Schweiz. Die Leistungen können wahlweise in dem Land in Anspruch genommen werden, in dem der Grenzgänger wohnt oder in dem er arbeitet.

Um die Krankenversicherungsleistungen im europäischen Ausland in Anspruch nehmen zu können, wird die Europäische Krankenversicherungskarte – kurz EHIC – benötigt. Sie ersetzt den früher üblichen Auslandskrankenschein. Beim Arzt, Zahnarzt, im Krankenhaus und in der Apotheke besteht Anspruch auf alle notwendigen Leistungen in gleicher Weise wie für einheimische Mitglieder des jeweiligen nationalen Krankenversicherungssystems. Der Leistungsumfang kann also deutlich von dem in Deutschland üblichen abweichen.

Privat Versicherte

Zu unterscheiden ist zwischen einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt unter Beibehaltung des bisherigen Wohnsitzes und der Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland.

Die sogenannte Europaklausel besagt, dass die private Krankenversicherung zeitlich unbeschränkt in ganz Europa gilt. Wird jedoch auch der Wohnsitz verlegt, so gilt der uneingeschränkte Fortbestand nur in Ländern des EWR (europäischer Wirtschaftsraum, also EU plus Länder wie Schweiz, Norwegen, etc.). Die Kostenerstattung richtet sich nach den für Deutschland gültigen Sätzen.

Außerhalb Europas gilt die Leistungspflicht nur während des ersten Monats des Auslandaufenthalt. Ist eine

Rückreise wegen Erkrankung nicht möglich, so verlängert sich die Leistungsfrist bis auf 3 Monate.

Bei Verlegung des Wohnsitzes in ein Land außerhalb des EWR endet die Versicherung. Es besteht jedoch der Anspruch auf Umwandlung in eine Anwartschaftsversicherung, damit die Versicherung nach Rückkehr unverändert wieder aufleben kann.

Selbstverständlich besteht im Rahmen einer privaten Krankenversicherung die Möglichkeit, in Übereinstimmung mit dem Versicherer und gegebenenfalls mit einem Beitragszuschlag zu einer Vereinbarung zu kommen, so dass der Versicherungsschutz auch außerhalb der üblichen Bedingungen fortbesteht.

EWR Europa ohne EWR außereuropäische Länder
vorübergehender Auslandsaufenthalt Europaklausel:zeitlich unbeschränkte Gültigkeit nur im 1. Monat des Auslandsaufenthaltes (Verlängerung auf 3 Monate bei Verhinderung der Rückkehr wegen Erkrankung)
Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland zeitlich unbeschränkte Gültigkeit Versicherung endet mit der Möglichkeit der Fortführung als Anwartschaftsversicherung Sonderregelungen können vereinbart werden

Auslandsreiseversicherung

Versicherung endet mit der Möglichkeit der Fortführung als Anwartschaftsversicherung
Sonderregelungen können vereinbart werden

EWR Europa ohne EWR außereuropäische Länder Konstenerstattung nach den in Deutschland geltenden Gesetzen

Trotz europäischer Krankenversicherungskarte bleibt für gesetzlich Krankenversicherte in nahezu allen Urlaubsländern eine Versorgungslücke, die durch eine zusätzliche Auslandsreisekrankenversicherung am besten geschlossen wird.

Ein ganz wichtiger Punkt ist auch die Rücktransportversicherung, wenn am Urlaubsort eine adäquate Versorgung nicht gewährleistet ist oder eine langwierige Behandlung erforderlich ist und eine normale Rückreise aus gesundheitlichen Gründen unmöglich ist.

Bei privat Krankenversicherten ist zwar die Kostenübernahme zumindest für den Zeitraum von einem Monat weltweit versichert, der Krankenrücktransport aber nicht. Speziell für Länder, in denen der medizinische Standard nicht unserem gewohnten Standard entspricht, ist hierfür eine Auslandsreisekrankenversicherung unverzichtbar.

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